Выплаты страховок по омс за халатность врача

Как получить выплату по медицинской страховке?

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Каждый человек опасается за свое здоровье и пытается как можно лучше защитить его. Однако даже с самыми осторожными людьми могут произойти несчастья, способные нанести значительный ущерб. Специально для того, чтобы человек мог свести к минимуму последствия подобных несчастий, существует процедура медицинского страхования.

Медицинское страхование – одна из самых распространенных, востребованных и при этом разнообразных областей страхования. При этом базовая медстраховка даже предусмотрена государством и является обязательной. Однако медицинское страхование может вызвать целый ряд вопросов, наиболее актуальный из которых “Как получить деньги при причинении вреда здоровью?”

В каком случае можно получить деньги?

Медицинская страховка – вещь крайне своеобразная. Существует несколько типов медполисов, каждый из которых предоставляет свои преимущества и обладает своими недостатками. И именно от типа полиса будет зависеть то, каким образом будет проходить выплата и возможна ли она вообще. Поэтому рассмотрим каждый из них:

  • Полис Обязательного Медицинского Страхования (ОМС). Эта страховка положена каждому гражданину РФ. Получить её можно без какого – либо труда абсолютно бесплатно. Без действующего полиса ОМС гражданин даже не может получать квалифицированную медпомощь – он может рассчитывать только на спасение своей жизни и её сохранение. Выплаты по полису ОМС, как правило, не предусмотрены – если с гражданином происходит событие, наносящее вред его здоровью, то он может воспользоваться полисом ОМС для получения бесплатной медпомощи. Существует только одно исключение, по которому гражданин, имеющий только ОМС, может получить деньги – если он приобрел лекарственные средства, которые полагались ему бесплатно. В этом случае он должен будет обратиться к страховщику, написать заявление и подкрепить его чеками или квитанциями.
  • Полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС). Этот медполис дает своему владельцу немного больше возможностей при нанесении ущерба здоровью. Он представляет собой полис ОМС, по которому гражданин может получить более качественные услуги. Естественно, он уже является платным и покупается по желанию. Получить деньги при наличии полиса ДМС можно уже в нескольких случаях: если гражданин приобрел бесплатные лекарства, если купил услугу, которую должен был оплатить ДМС, или же если он получал платное лечение за рубежом, предварительно обговорив его со страховщиком.
  • Полис страхования здоровья и жизни. Для удобства объединим все остальные виды медицинских страховок в эту большую категорию. Отличаются они тем, что не следуют правилам ОМС и ДМС и не обеспечивают своему страхователю медицинскую помощь. Однако они позволяют получить деньги при наступлении страхового случая. Страховой случай в медицинсом страховании – это событие, которое повлекло за собой вред здоровью. В отличие от страхования имущества основным фактором будет выступать не само событие (его тип, условия и прочее), а нанесенный им ущерб. Однако следует помнить, что обстоятельства так же крайне важны и, если того требует договор, должны полностью соответствовать заранее указанным при оформлении страховки.

Как получить выплату?

Если у вас имеется стандартный полис страхования жизни, то получить по нему выплату вы сможете только при выполнении двух условий:

  • С вами произошел случай, который может быть признан страховым;
  • Вы понесли ущерб здоровью, предусмотренный договором.

Единственное исключение из этого правила – страховой случай, именуемый “дожитием”. О нем мы поговорим позднее. В любом случае, если произошло событие, вы имеете право на получение денежной компенсации.

Получить выплату по медстраховке не так уж и сложно. Вы можете заниматься этим вопросом самостоятельно или направив вместо себя доверенное лицо. Для того, чтобы получить деньги, вам потребуется сделать следующее:

  • Собрать документы, фиксирующие страховой случай;
  • Собрать медицинские выписки, записи и другие бумаги, фиксирующие ущерб здоровью;
  • Написать заявление о том, что вам необходима компенсация по договору;
  • Направить заявление в страховую организацию, прикрепив к нему соответствующие бумаги.

После этого вы сможете получить свои деньги – они будут перечислены на ваш счет по указанным реквизитам. Обратите внимание на то, что условия договора могут изменять стандартную схему получения выплат, так что внимательно изучите его перед написанием заявления.

Как получить деньги если страховщик погиб?

Если застрахованное лицо вследствие страхового случая погибает, то если его жизнь была застрахована, получить деньги сможет один из наследников. Тут имеется ряд нюансов и обязательств, которые могут значительно усложнить получение денег.

Начинается получение выплат с оформления свидетельства о смерти. Именно этот документ позволит зафиксировать гибель страхователя. Как только он будет подан, начнется распределение компенсации по медицинской страховке. Подавать свидетельство может абсолютно любой гражданин независимо от того, приходится ли он погибшему родственником или нет.

Тут имеется один достаточно важный нюанс – как правило, в страховании жизни компенсацию получает человек, который указан в договоре. Именно он и становится получателем денег независимо от того, как будет распределено остальное имущество.

Однако если договор составлялся без учета конкретного получателя (что весьма редко происходит в современном медицинском страховании), то компенсация будет включена в наследство.

Если в договоре страхования указано конкретное лицо, то выплату оно сможет получить сразу после того, как будет подтвержден факт смерти страхователя.

Для этого ему просто потребуется предоставить реквизиты, на которые можно перевести денежные средства.

Если же получать компенсацию будет человек, являющийся наследником, то деньги ему достанутся только после закрытия наследства (то есть через 6 месяцев).

Дожитие в медицинском страховании. Что это такое?

Одним из уникальных страховых случаев в медицинском страховании является дожитие. Это условие можно встретить в некоторых нестандартных страховых пакетах, таких как инвестиционное страхование жизни.

Его суть крайне проста – если человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым, то он получает полную страховую сумму. При этом получить её он сможет уже на следующий день после конца срока действия полиса.

На первый взгляд может показаться, что такое условие не выгодно для страховщика, однако оно вполне обоснованно – гарантия выплаты привлекает клиентов и служит стимулом для того, чтобы они вкладывали свои деньги в саму организацию.

Источник: https://antistrahovoy.ru/kak-poluchit-vyplatu-po-meditsinskoj-strahovke.html

Меры воздействия на врача в случае получения штрафов от ОМС

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются к медицинским учреждениям по поводу допущенных нарушений. Часто нарушения допускаются одним и тем же врачом и медучреждения во многих случаях хотят возложить ответственность непосредственно на него. Рассмотрим правовой аспект данного вопроса.

Участники ОМС и договор на оплату медицинской помощи

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются в рамках договорных отношений с медорганизациями.

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Если мы обратимся к положениям п. 2 ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», мы увидим, что непосредственными участниками этих правоотношений являются:

  • медицинские учреждения;
  • территориальные фонды ОМС;
  • страховые компании.

Медучреждения осуществляют деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС» на основании договора на оплату и оказание медпомощи по страховым медицинским программам.

Из этого следует, что непосредственным участником правоотношений в сфере оказания медпомощи по ОМС является лечебное учреждение, которое действует на основании заключенного со страховой медицинской организацией договора.

Штрафы страховых компаний по ОМС в рамках контрольных мероприятий

Далее необходимо выяснить, на каком основании страховая компания может выявлять и применять к учреждениям такие меры ответственности в рамках заключенного договора, как штрафные санкции.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в ст. 40 говорит о том, что страховые организации проводят в отношении медучреждений контроль:

  • сроков;
  • качества;
  • условий;
  • объемов оказания медпомощи

на тех условиях, которые устанавливаются заключенным договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС и территориальными программами ОМС.

При этом порядок таких проверок разрабатывается и утверждается Федеральным Фондом ОМС.

В соответствии с этим, на сегодняшний день такой порядок утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В документе сказано, что в нем определена процедура и правила проведения страховыми компаниями контроля качества, объема и условий представления медпомощи, оказываемой в соответствии с заключенным договором, а также территориальной программой оказания ОМС населению.

Это дает страховым компаниям право на проверку медпомощи и медицинских услуг, которые конкретному лицу были оказаны на основании заключенного договора по ОМС.

Способы организации контрольной проверки

Контрольные меры организуются путем проведения:

  1. экспертизы качества медицинской помощи;
  2. медико-экономической экспертизы;
  3. медико-экономического контроля.
Кроме того, специальное положение ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а именно п. 1 ст. 41 предусматривает, что те суммы, которые не подлежат оплате в связи с полученными результатами экспертизы качества медпомощи, медико-экономического контроля (экспертизы) могут быть:
  • удержаны из суммы средств, которые должны быть выделены медорганизацией для оплаты медпомощи;
  • возвращены в страховую компанию на основании заключенного договора на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Основанием для таких действий является перечень оснований для уменьшения объема оплаты медпомощи или для отказа в ее оплате в полном объеме, утвержденный в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Это говорит о том, что если должностное лицо, проводившее экспертизу качества медпомощи или медико-экономическую проверку случая оказания медпомощи застрахованному пациенту, усмотрит в нем основания для уменьшения в оплате медпомощи (отказе в ее оплате), то необходимая сумма медучреждением должна быть медучреждением возвращена в страховую компанию или будет удержана из денежных средств для оплаты медпомощи.

При этом действия страховой компании законны и основаны на заключенном с учреждением договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Таким образом, штрафы страховых компаний по ОМС не могут быть оформлены взысканием непосредственно с того врача-специалиста, который оказывал данную медпомощь конкретному пациенту.

В законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» такой возможности не предусмотрено.

Несмотря на то, что ни договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС со страховой компанией, ни непосредственно ФЗ «Об ОМС» возможно повлиять на врача, допустившего ошибки, не предусмотрено, у медорганизации есть другие варианты реагирования.

Так, если врач-специалист регулярно допускает серьезные нарушения и ошибки, которые часто становятся причиной штрафов страховых компаний по ОМС, руководитель лечебного учреждения может применить к нему следующие меры воздействия:

  1. привлечение к дисциплинарной ответственности, предусмотренной трудовым законодательством;
  2. изменение уровня оплаты труда за счет отмены стимулирующей части зарплаты или уменьшение размера стимулирующих выплат.

Рассмотрим особенности применения таких мер по отношению к медработнику.

В действующей редакции Трудового кодекса РФ приведено определение оплаты труда сотрудника (его заработной платы).

Законодатель понимает ее, как определенное вознаграждение, выплачиваемое сотруднику, размер которой зависит от условий и качества выполненной работы, от его квалификации и сложности выполненных действий.

Кроме того, заработная плата неоднородна, и в ее структуре выделяются также:

  1. Выплаты компенсационного характера
  • доплаты медработнику за работу в условиях труда, которые отличаются от нормальных;
  • за деятельность в особых климатических условиях;
  • надбавки за вредные и опасные условия труда и иные компенсационные доплаты;
  1. Выплаты стимулирующего характера
  • часть заработной платы, призванная поощрять сотрудника к качественному и эффективному труду;
  • премиальная часть оплаты труда;
  • иные стимулирующие доплаты.

Конкретный размер заработной платы зависит от той системы оплаты труда, которая принята в медорганизации, от должности и квалификации сотрудника и непосредственно закрепляется в трудовом договоре, заключенным с медработником.

Размеры должностных окладов и различных доплат (стимулирующих и компенсационных), возможности получения премии и надбавок «за вредность» должны быть закреплены как в локальных актах учреждения, так и в коллективных соглашениях и договорах и соответствовать действующим требованиям трудового и отраслевого законодательства.

Напомним, что нас интересуют штрафы страховых компаний по ОМС, за которые отвечает непосредственно меицинское дучреждение, но вину за их применение несет конкретный медицинский работник, допустивший нарушение.

Как можно уменьшить сотруднику размер стимулирующих доплат

Чтобы следовать всем требованиям закона, необходимо наличие следующих условий:

  • в трудовом договоре, заключенном с сотрудником, должно содержаться прямое указание на стимулирующие выплаты, положенные работнику или на действующие в организации положение об оплате труда;
  • в действующем положении об оплате труда, принятом в лечебном учреждении, должен быть детально оговорен размер и условия получения стимулирующих выплат, а также специальные основания для уменьшения размера таких доплат;
  • руководителю медорганизации должна поступить докладная (служебная) записка с конкретным изложением фактов нарушений, которые служат основанием для уменьшения стимулирующих выплат.

Меры дисциплинарной ответственности

Что касается мер дисциплинарной ответственности, то здесь медучреждение прямо следует требованиям ТК РФ, который предусматривает четкие меры к сотрудникам, которые не выполнили или некачественно выполнили свои служебные обязанности:

  1. замечание;
  2. выговор;
  3. увольнение.

Процедура применение дисциплинарных мер также подробно изложена в ТК РФ.

Так, по факту допущенных нарушений руководитель учреждения вправе потребовать от медработника письменное объяснение. Если работник от этого отказывается, то оформляется соответствующий акт, и дисциплинарное взыскание в любом случае применяется.

Однако, стоит соблюсти сроки применения дисциплинарной ответственности – это возможно только в течение месяца с того дня, когда руководитель узнал о дисциплинарном проступке.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293655873-qqess7-17-m1-30-01-2017-mojno-li-vozlojit-shtrafy-strahovyh-kompaniy-po-oms-na-vracha

Центр компенсации неиспользованных медицинских услуг: что это за выплаты по полису ОМС

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Каждый год мошенники разрабатывают новые схемы по отъему средств доверчивых граждан. С начала 2018 года массово распространилась следующая мошенническая схема.

В социальных сетях, по электронной почте, в разных мессенджерах и просто во всплывающей рекламе на страницах Интернета вас настойчиво убеждают, что каждый россиянин вправе получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги.

Многие граждане в течение года могли ни разу не обратиться в поликлинику или больницу. Доверие к таким сообщениям повышают, ссылаясь на якобы государственную организацию — Единый центр компенсации по страховым случаям. От жертвы требуется только ввести данные СНИЛС.

Предлагаем разобраться, как работает эта схема и какие последствия участия в ней.

Полезно помнить, что статья описывает наиболее частые ситуации и не учитывает многие тонкости и нюансы. Для решения именно вашей проблемы получите юридическую консультацию через форму онлайн-консультанта или по телефону:

Звоните прямо сейчас, это быстро и бесплатно.

Что такое полис ОМС

В основе всех мошеннических схем — незнание гражданами законов или принципов работы государственных организаций. В этой схеме акцент сделан на непонимании того, как работает полис обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).

Система ОМС — государственный механизм, дающий право на бесплатную медпомощь каждому зарегистрированному в ней человеку.

Когда он предъявляет в больнице или поликлинике полис ОМС, он как бы говорит: «За меня заплатит страховая медицинская компания».

Страховые медицинские компании подчиняются территориальному фонду ОМС (ТФОМС), а он — федеральному фонду ОМС (ФФОМС). Бюджет ФФОМС создается за счет:

  • страховых взносов работодателей за работающих граждан;
  • средств регионального бюджета за неработающих или нетрудоспособных граждан (пенсионеры и дети);
  • субсидий из федерального бюджета;
  • собственных источников дохода.

Все средства ФФОМС аккумулируются на его счета, а потом сверху вниз распределяются до ТФОМС, затем до страховых компаний и от них — до учреждений здравоохранения.

Весь поток денег строго регламентирован и никаких обратных движений не имеет. Конечный получатель системы ОМС — медицинские организации.

Полученные деньги здесь идут на закупку расходных материалов и лекарств, выплату заработной платы, финансирование содержания больных в стационаре и т.п.

Лица, застрахованные в системе ОМС, предъявляя полис, дают больницам и поликлиникам основание получить финансирование в размере оказанных пациенту услуг. Если же человек не обращался за медицинской помощью, то ФФОМС просто не перечисляло средств, и они остаются в бюджете фонда. Правда потом они распределяются между всеми больницами и поликлиниками.

Возможно, есть путаница понятий, когда люди ставят знак равенства между ФСС и ФФОМС, поскольку многие получают государственные пособия из бюджета ФСС.

ФФОМС также должен компенсировать ту часть бесплатной медпомощи, которую они могли бы получить. Но владельца полиса ОМС в схеме движения финансовых потоков между ФФОМС и медицинскими организациями нет.

Поэтому не может быть речи о неиспользованных медуслугах.

Что такое центр компенсации неиспользованных медицинских услуг

В мошеннических рассылках акцент делается на то, что выплату компенсаций за неиспользованные медицинские услуги проводит несуществующий Единый центр компенсации по страховым случаям. Может встретиться название — Центр компенсаций неиспользованных медицинских услуг.

Мы не будем приводить адреса сайтов, т.к. они постоянно меняются и сейчас их количество достигает десятков. Но главная страница мошеннического Центра выглядит так.

Новая схема мало чем отличается от схемы, работавшей в прошлом году. Некий Внебюджетный финансовый фонд развития предлагал по номеру СНИЛС или паспорта получить страховые выплаты, начисляемые владельцу в страховых медицинских компаниях. Дизайн сайтов очень похож, что говорит об их едином владельце.

Прошлогоднюю схему удалось прикрыть совместными усилиями федеральных органов и внебюджетных фондов.

Проверить, существует ли Единый центр легко. Любая официальная организация, компания или государственное учреждение зарегистрировано в налоговых органах. Значит, им присвоены ИНН, КПП и другие статистические коды.

Если после поиска Центра в полученных результатах нет ни одной записи со ссылкой на ИНН и КПП, то такая фирма — плод фантазии мошенников. Но многие люди, к сожалению, не проводят даже таких простых проверок.

Куда удобнее верить, что государство что-то скрывает от них.

Как работает схема мошенников

Мошенники делают спам рассылки убедительными, опираясь на законы психологии. Для этого они оперируют законодательными актами.

Человек получает письмо или сообщение, в котором говорится, что на основании «Соглашения о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 каждый гражданин, имеющий полис ОМС, получает право на компенсацию.

А любая ссылка на такой источник делает полученное сообщение автоматически правдивым.

Но элементарная проверка документа показывает, что ни на одном общедоступном сайте типа Гарант или Консультант такого соглашения нет.

Когда человек переходит по ссылке из письма на сайт Единого центра компенсаций, ему надо ввести данные СНИЛС и ФИО в форму. Система как будто проверяет документ и начисленные по нему суммы компенсаций.

Проверено на опыте, для мошеннического сайта не имеет значения, что будет введено вместо цифр СНИЛСа: случайный набор знаков или букв. Итог будет примерно одинаковым.

Общая сумма выплат обычно превышает 100 тыс. рублей и достигает 400 тыс. рублей. Даже если кто-то еще и сомневался, на этом этапе возникает «отключение разума». Человек жмет на кнопку «Получить деньги».

Затем, якобы проводится соединение с еще одним несуществующим объектом — Единой платформой страховщиков. Обращение от лица оператора с внешностью, вызывающей доверие, содержит просьбу оплатить разовый доступ. Размер платы колеблется от 195 до 250 рублей. Логика обмана безукоризненна: что значат 250 рублей по сравнению со 100 тысячами. Это меньше 1%.

И все в этом сообщении выглядит таким правильным и понятным. Человек решает: «Хорошо, это не такая уж большая сумма» и переводит деньги. Дальше начинается самое интересное — возникают дополнительные расходы за:

  • проверку данных клиента — 550 руб.;
  • установление пин-кода — 510 руб.;
  • получение электронной зашифрованной подписи (ключа) — 1250 руб.;
  • перевод НДФЛ в размере 13 % от суммы;
  • оплату услуг оператора — 2750 руб.;
  • разблокировку архивных данных (за последние 3 года)—- 2170 руб.

Многие приходят в себя, когда понимают, что перевели уже более 10-15 тыс. рублей, а компенсация так и не была зачислена им на счет. Худшее в этой схеме, что после ввода данных банковской карты, куда должна перечисляться компенсация, мошенники получают к ней полный доступ. После этого сайт исчезает, как и деньги обманутого пользователя.

Как отреагировали власти и СМИ на новый вид мошенничества

На неоднократные обращения граждан первым отреагировал ФФОМС. 7 марта на официальном сайте разместили информацию о новом виде мошенничества с полисами ОМС. Первыми схему обнаружили сотрудники Ставропольского края. Затем все ТФОМС по России продублировали информацию о действующей мошеннической схеме, официально опровергая получение компенсаций неиспользованных медицинских услуг.

Минздрав России не остался в стороне и на пресс-конференции 15 марта еще раз подчеркнул, что «никаких денежных компенсаций за неполученную медицинскую помощь не существует». Причина такого официального выступления связана с нарастающим ажиотажем в Интернете и постоянными запросами граждан, включая обманутых.

После заявления пресс-центра Минздрава новость была подхвачена интернет-газетами, новостными лентами и телевидением федерального и регионального формата.

Неоднократные запросы и требования выплатить суммы по неиспользованным медицинским услугам привели к тому, что 16 марта ФФОМС опубликовал подробные разъяснения о сути обязательного медицинского страхования:

«Законодательство Российской Федерации гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС … и не предусматривает возмещения денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи».

Помните — «бесплатный сыр бывает только в мышеловке». Закон РФ не разрешает выплачивать компенсации за то, что гражданин не обратился за медицинской помощью. Любая мошенническая схема создается, чтобы отобрать деньги у доверчивых и беспечных граждан.

Безопасность ваших данных и кошельков — в ваших руках. Не верьте отзывам на сайтах, которые говорят о полученных тысячах просто так. Проверяйте данные минимум по двум источникам. Желательно, чтобы это были сайты государственных ведомств.

Источник: https://vse-posobia.ru/news/kompensatsii-po-polisu/

Выплаты по омс в случае халатности врача страховой компании

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Об этом явлении в медицине и пойдет речь в сегодняшней статье. Кроме того, попытаемся разобраться, может ли медицинская организация застраховать себя от врачебной ошибки?

И если да, то как?

На сегодняшний день легального (закрепленного в нормативных правовых актах) понятия «врачебная ошибка» нет.

За ошибки врачей россиянам заплатят

Спасёт ли страховка от неправильного диагноза?

Например, если хирурги забудут в брюшной полости пациента тампон, после чего придётся проводить повторную операцию, но всё закончится благополучно — денежная выплата пострадавшему не светит (разве что удастся выиграть дело в суде).

На компенсацию можно будет рассчитывать только после трагических случаев.

Медицинские учреждения и медицинское страхование

Между СМО и медицинскими учреждениями заключается до­говор на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять заст­рахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы меди­цинского страхования. Каждый гражданин при заключении договора медицинского страхования получает страховой полис, который имеет силу на тер­ритории Российской Федерации и на территории тех государств, у которых с Российской Федерацией имеются соглашения о меди­цинском страховании. Добровольное медицинское страхование предусматривает обязанность страховщика перед предприятием, представляющим интересы граждан, или непосредственно перед гражданином организовать и оплатить медико-социальные услуги сверх установленных программ ОМС.

Обязательная медицинская страховка: на что рассчитывать

Граждане РФ получают полис ОМС один раз на всю жизнь Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным неотложная помощь медработников; амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой); госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов; госпитализация женщин во время родового периода; плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

30 самых популярных вопросов о медицинском страховании

30 самых популярных вопросов о медицинском страховании 194 из 211 ( 92 %) посетителей порекомендовали бы эту статью своим друзьям На вопросы пользователей портала 123Strahoa.

ru отвечают: Татьяна Голубкина, заместитель директора дирекции ДМС страховой компании «МАКС» Наталья Логвинова, финансовый обозреватель Марина Корф, редактор финансового портала Bankir.

Ru Александр Лапунов, руководитель управления медицинского страхования компании Анна Муковозова, начальник управления развития медицинского страхования страховой компании «Ингосстрах»

Наталья Логвинова, 1.

Что такое добровольное медицинское страхование? 2. В чем преимущества добровольного медицинского страхования?

Договор добровольного медицинского страхования гарантирует оказание медицинских услуг в пределах страховой суммы, которая может значительно превышать стоимость полиса.

Получение выплаты по полису ДМС

Вы заключили договор добровольного медицинского страхования (ДМС) и нуждаетесь в медицинской помощи?

Если лечение было стационарным, и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, то он вправе обращаться в свою страховую компанию и требовать компенсацию от медицинской организации.

ˮЕсли обращение застрахованного признается обоснованным, то страховая компания направляет предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному, – разъясняет Генеральный директор ООО ˮСтраховая медицинская компания ˮКрыммедстрахˮ Елена Сидорова.

Как добиться выплаты медицинской страховки

Вы можете оставить здесь свой вопрос и мы вам бесплатно ответим В настоящее время добровольное медицинское страхование (часто встречается под аббревиатурой ДМС) на территории Российской Федерации с каждым новым годом получает всё большее распространение.

В особенности медицинское страхование популяризируется благодаря поездкам наших граждан за пределы РФ – без наличия соответствующего медицинского страхового полиса в посольстве нужной вам страны при наличии всех остальных необходимых документов вам визу просто-напросто не выдадут.

Итак, в каких случаях может быть выплачена медицинская страховка?

«Медицинское право», 2009, N 3 СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Врачебные ошибки — основа дефекта оказания медицинской помощи прямых и косвенных причинно-следственных связей между действием (бездействием) и обусловливается вредом здоровью пациента различной степени тяжести. СПОМР позволит переложить все расходы на страховщика по возмещению ущерба, включая моральный вред и издержки на ведение дела в суде, а также является эффективным инструментом разрешению конфликтных ситуаций в досудебном порядке, не затронув профессиональную репутацию врача и лечебного учреждения.

  • Есть ли срок у завещания
  • Где получить квоты на иностранных граждан

Источник: http://firmadelo.ru/vyplaty-po-oms-v-sluchae-halatnosti-vracha-strahovoj-kompanii-10408/

Компенсации и выплаты за неиспользованные услуги по полису ОМС

Выплаты страховок по омс за халатность врача

По полису ОМС граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Но такая необходимость может не возникать долгое время. Возможно ли в таком случае получить денежную компенсацию за неиспользованные медицинские услуги?

Омс – платный или бесплатный полис

Медицинская помощь в рамках ОМС бесплатна только относительно. На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги.

Государственный бюджет не может в полном объеме финансировать здравоохранение. Поэтому была сформирована система ОМС, регулируемая ФЗ №326 от 29.11.2010 г.

Согласно этому закону, средства на здравоохранение перераспределяются следующим образом:

  1. Каждый предприниматель или организация платят отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.Эти взносы составляют 5,1% от заработной платы каждого работника.

    ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за работников согласно общему алгоритму.

  2. Полученные таким образом деньги Единым фондом ОМС направляются в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.
  3. Граждане РФ имеют право получить полис ОМС в любой страховой компании.За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд платят местные власти.

    За безработных отчисления в фонд не поступают, но эта категория населения также может получить бесплатную помощь.

  4. При необходимости человек обращается в медицинское учреждение, которое затем отправляет информацию в страховую компанию (СК). Именно СК оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги.
  5. Зачастую на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счет оставшихся отчислений.
    Остаток формируется из взносов, не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из государственного бюджета.

Дорогое лечение или лечение с применением высоких технологий, медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определенном соотношении за счет средств ОМС и государственного бюджета.

Осторожно – мошенники

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.

Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».

Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту. После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.
Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Cуществует ли официальный сайт полиса ОМС? И да, и нет — https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis-oms-oficialnyy-sayt.html

Можно ли получить выплаты по полису ОМС

Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.

Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного.

Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.

Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования.

Не будет возможности требовать компенсацию, если:

  • вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
  • если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.

После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.
Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.

После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.

Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации.

Детям до 3-х лет по закону полагаются бесплатные лекарства. Как их получить — https://strahovanie365.ru/medical/oms/besplatnye-lekarstva-detyam-do-3-let-zakon-lgoti-kak-poluchit.html

Есть возможность оформить налоговый вычет за лечение.

Это выгодно, если сумма лечения велика. Налоговый вычет составляет 13 % от потраченной суммы. Но эти средства возвращаются при условии, что гражданин данную сумму выплачивал ранее в виде подоходного налога.

Налоговый вычет не имеет связи со средствами по ОМС.

Как вернуть деньги за лечение — налоговый вычет

Возврат средств за лечение производится в соответствии со статьей 219 НК РФ.
Оформить налоговый вычет можно за себя, родителей, детей или супругов.

Существует два вида лечения, на которые можно оформить налоговый вычет:

  • не дорогостоящее (код 1);
  • дорогостоящее (код 2).

Код, указывается в «Справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы». Вид лечения (код) указывается в справке на основании Перечня медицинских услуг и медикаментов.

Перечень медицинских услуг, на которые пациент имеет право получить налоговый вычет, утвержден Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 № 201.

Справку нужно самостоятельно скачать по ссылке и предоставить для заполнения в медицинское учреждение, услуги которого вы оплачиваете. Ее заполнит бухгалтер больницы или поликлиники.

Для не дорогостоящего лечения сумма вычета не может превышать 120 тыс. рублей в год.

Максимальная сумма вычета, в этом случае, может составить 13 % от 120 тысяч, то есть 15600 рублей.

Для дорогостоящего лечения выплата ограничивается только суммой налога НДФЛ, выплаченной гражданином и может быть равной и 20, и 40, и 60 тысячам рублей.

Для оформления налогового вычета лицам, обязанным представлять налоговую декларацию, необходимо написать заявление в налоговую службу.

Тем, кто не имеет прямого отношения к налоговой отчетности нужно обратиться к своему работодателю.

Документы необходимые для налогового вычета:

  • заявление;
  • налоговая декларация год, в который проводилось лечение (при необходимости);
  • справка 2-НДФЛ;
  • паспорт;
  • документы, подтверждающие родственные связи (при необходимости);
  • договор на лечение;
  • чеки, квитанции;
  • лицензия медицинского учреждения, в котором проводилось лечение;
  • банковские реквизиты.

Заявление может быть написано на возврат средств по лечению, которое проводилось не более трех лет назад.

Рассмотрение заявления обычно продолжается до 3 месяцев, а после принятия решения в течение 10 дней заявителю отправляют результат.
Если решение положительное, то в течение 30 дней налоговый вычет будет перечислен на указанные реквизиты.

Если гражданин оплачивал услуги, которые входят в перечень бесплатных, то заявление с прикрепленными чеками необходимо написать в страховую организацию.

Компенсации за неиспользованные медицинские услуги как вида выплат не существует.

Возместить расходы на лечение можно исключительно при помощи налогового вычета или через страховую компанию за оплаченные услуги и лекарства, предполагаемые как бесплатные.

Источник: https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis/kompensaciya-i-viplati-za-neispolzovannykh-medicinskie-uslugi-po-polisu-oms.html

В каких случаях положены страховые выплаты по омс

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Страховая выплата также положена в связи с родами (также при личном обращении в соответствующие инстанции). Для получения этих средств понадобится предоставление специального больничного, который дается беременной по наступлению декретного социального отпуска.

Копия приказа о предоставлении социального отпуска должен находиться в личном деле женщины.

О фонде социального страхования Страховая защита социального характера, подлежащая обязательному выполнению, реализуется по средствам работы специального Фонда Социального страхования (иными словами — соцстрах).

Отечественный соцстрах сопровождает граждан в течение всей жизни, обеспечивая право на страховку, финансируемую государством. Тип фонда — внебюджетный. Откуда берутся средства на выплаты? Доходы по отечественному обязательному страхованию составляют основную бюджетную базу фонда.

Важно

Наиболее доверчивые пользователи в итоге оплатили через официальный сайт отдела страховых выплат более 10 тысяч рублей за целый набор дополнительных услуг, но так и не получили деньги от Единого центра компенсаций, которого в реальности не существует. Как уже было сказано в начале статьи, по аналогичной схеме в конце 2017 года гражданам предлагали проверить на похожем сайте выплаты по СНИЛС и по паспорту. Тогда мошенники выступали под видом некоего Межрегионального общественного фонда развития.

Полис ОМС нового образца: плюсы и минусы Отзывы пострадавших Уже лишившись «кровных», жертвы мошенников стали задавать вопросы юристам, но было уже поздно. «Оплатила доступ к официальному сайту отдела компенсаций страховых выплат – что это за организация? Денег так и не получила. Это развод или нет?» – задает вопрос Виктория из Москвы.

Мошенничество с несуществующими выплатами по полису омс – будьте осторожны!

Например, отделение ФОМС Ямало-Ненецкого автономного округа в публикации от 12.02.2018 г. под характерным названием «ОМС не продается!» выступил с разоблачением мошеннической схемы.

На самом деле злоумышленники просто пользуются неосведомленностью рядовых гражданах о принципах работы системы обязательного медицинского страхования в России, которая полностью исключает возможность получения гражданами каких-либо страховых выплат и компенсаций по полису ОМС! Дело в том, что деньги, поступающие в систему ОМС, распределяются только по медицинским организациям, оказывающим бесплатные медицинские услуги! Эти деньги в действительности идут на оказание бесплатной медицинской помощи населению, на приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов, заработную плату медицинских работников, содержание пациентов в стационаре, ведение хозяйственной деятельности и т.п.

Можно ли получить страховую компенсацию по полису омс?

Единой платформой страховщиков», для получения доступа к которой необходимо оплатить услугу «Доступ к базам страховых компенсаций» (обычно фиксированная плата предлагается в размере 195-250 рублей). Если жертва мошенников соглашается оплатой за несуществующую услугу, происходит переход на сайт платежной системы, работающей только на прием денег.

После списания предложенной к оплате суммы ничего не происходит — это лохотрон! После первой оплаты доверчивому человеку предлагается также заплатить за другие несуществующие услуги в более высоком размере (за проверку личных данных, за защитный пин-код, за шифрованный ключ безопасности и т.д.
до тех пор, пока у жертвы не закончится деньги или она сама не заподозрит обман).

В итоге с прибылью всегда остаются только мошенники.

Единый центр компенсаций по страховым случаям — что это?

Для возмещения оплаты услуг независимого эксперта, услуг по эвакуации и хранению поврежденного имущества, предоставляются оригиналы документов (банковского платежа, кассового чека или номерной квитанции), подтверждающих оплату данных услуг.

Но структура взаимодействия сторон страхового соглашения в двух указанных случаях различна. Выплаты по медицинскому страхованию 1.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если Вас признали потерпевшим, то в случае осуждения лица Вы вправе требовать с него выплату компенсации морального вреда и понесенных расходов на лечение сверх оказанной медицинской помощи, если они были осуществлены по рекомендации лечащего врача.

Выплаты по полису омс при неиспользовании

Ее сумма напрямую зависит от диагноза в соответствующей графе больничного листа. Регламентирует такую страховку действующее законодательство благодаря работе специального фонда.

Если в определенный период своей жизни работающий человек заболел, то ему положена страховая выплата, которая после предъявления больничного листа перечисляется с помощью фонда на банковскую карту.

В случае обращения в личном порядке в поликлинику и постановке на учет (срок — до 12 недель) каждой беременной выплачивают установленную законодательством сумму.

Выплаты по медицинскому страхованию

Источник: https://11-2.ru/v-kakih-sluchayah-polozheny-strahovye-vyplaty-po-oms/

Адвокат Заневский
Добавить комментарий